VISIÓN BINOCULAR, UN ENFOQUE PRÁCTICO.

La necesidad fundamental de percibir distancias a distancia, es decir, sin tener que medirlas empíricamente, fué el motor que produjo en la evolución lo que entendemos por visión binocular. Nuestro cerebro aprendió hace millones de años a interpretar como distancia las pequeñas variaciones en las imágenes de cada ojo, provocadas por el punto de vista ligeramente distinto de cada uno de ellos.

Esta superespecialización de la visión necesita de un sistema muscular y sensorial extraordinariamente preciso y coordinado. Los dos ojos han de apuntar con bastante exactitud hacia el objeto observado, y si este se mueve, han de seguirlo coordinadamente. En fin, podemos imaginarnos la complejidad de los mecanismos que permiten el mantenimiento de la visión binocular.

En la antigüedad, y esto que diré a continuación podrían calificarlo como ficción, es posible que los problemas binoculares se redujeran a los estrábicos. Y esto es, simplemente, porque los hombres antiguos no utilizaban su visión próxima con suficiente asiduidad como para desencadenar los síntomas de un posible problema latente.

Y aquí aparece una cuestíón fundamental: la visión próxima. Podemos considerar ésta como aquélla actividad visual reducida a una distancia al alcance de las manos. A esta distancia es a la que se manifiestan muchos de los problemas visuales. Y sobre todo uno de ellos más extendido de lo que parece: la insuficiencia de convergencia.

En estos breves apuntes, pretendo ordenar por escrito mis escasos conocimientos de binocularidad, asi como presentar mi forma clínica de actuar frente algunos problemas binoculares.

Comenzaremos por enumerar y explicar brevemente los diferentes aspectos necesarios para que exista binocularidad, asi como su manera más sencilla y práctica de examen.

VISION SIMULTÁNEA

Se produce visión simultánea cuando cada ojo por separado percibe una imagen foveal. Este grado de visión es fácilmente puesto de manifiesto mediante el test de Worth: se presentan cuatro puntos, dos verdes, 1 rojo y otro blanco. Con gafa rojo verde, el observador con visión simultánea puede percibir 4 ó 5 figuras. La respuesta de 4 implica visión simultánea y fusión, mientras que la visión de 5 figuras demuestra que el paciente tiene visión simultánea, pero no fusiona.

FUSIÓN

Las dos imágenes procedentes de ambos ojos son fusionadas en una sola a nivel cortical. Esta imagen es mejor, y adquiere además una cualidad importantísima para la percepción: la estereopsis o visión en profundidad.

La fusión puede ser de mayor o menor calidad, o dicho de otra manera, estable o inestable. Hay que tener en cuenta que el mecanismo físico que mantiene la fusión en el tiempo es la respuesta motora o muscular a un estímulo psicofísico. Si, por ejemplo, el sistema motor está debilitado, se podrá fusionar, pero su mantenimiento puede ser costoso, o bien incluso fracasar y provocar diplopia.

En los casos en los que el estímulo psicofísico es deficiente, la fusión puede estar también impedida o debilitada. Por ejemplo, una imagen retiniana deficiente de uno de los ojos provoca supresión central del estímulo, con lo cual, el proceso de fusión, si se produjese, sería periférico.

La existencia o no de fusión se pone de manifiesto fácilmente con el test de worth. La respuesta de 4 luces indica, primero, que los dos ojos perciben la imagen por separado, y segundo, que la luz inferior es fusionada en una sóla.

En presencia de fusión binocular, la característica motora que refleja la calidad de fusión se denomina reserva fusional. Para encontrar su valor, introducimos prismas intentando romper la fusión. El valor prismático que provoca diplopia es la reserva fusional. Las dioptrias base temporal nos dan la capacidad de convergencia para compensar exodesviaciones. Y viceversa, las base nasal nos proporciona el valor de reserva fusional de divergencia, compensatoria de endodesviaciones.

ESTEREOPSIS

La estereopsis es la consecuencia de la visión simultánea y la fusión binocular. Su percepción da lugar a la llamada “visión en estéreo” o sensación de profundidad.

La medida de estereopsis se funda en la diferencia espacial de dos imágenes presentadas por separado a cada ojo. El test más extendido es el de Stereo Test de Stereo Optical Co. La medida se da en segundos de arco de disparidad, y tiene un rango desde los 800 segundos, para las más separada, a 40 segundos las más próximas.

ALTERACIONES DE LA VB

Hay dos grandes grupos de este tipo de anomalías. En primer lugar, las alteraciones de la alineación de los ejes visuales. Estas pueden subdividirse a su vez en: estrabismos y heteroforias. Por otro lado, estarían las disfunciones de enfoque o acomodativas.

Tengamos en cuenta que en muchos casos estas anomalías no pertenecen a un solo grupo, sino que con frecuencia se mezclan, tanto desde el punto de vista etiológico como clínico. Por lo tanto, esta primera división ha de leerse únicamente desde un enfoque teórico, siendo, en la práctica, muy difícil enmarcar una anomalía binocular estrictamente dentro de una de las divisiones.

Los estrabismos pueden ser, dependiendo de la constancia de la desviación en las diferentes posiciones de mirada, concomitantes o inconcomitantes. Los concomitantes son los que mantienen aproximadamente la misma cantidad de desviación en las diferentes posiciones de la mirada. Aquí entrarían los esotropías acomodativas y las exotropías por exoforia alta descompensada. En las tropias inconcomitantes, la magnitud de la desviación depende de la posición de la mirada. Por ejemplo, en una parálisis del III par, la tropia vertical puede aumentar si hacemos que el paciente mire hacia arriba, entrando en el campo de acción del oblicuo inferior.

Por otro lado, los estrabismos también pueden ser constantes o intermitentes, dependiendo del tiempo en que la desviación es manifiesta; y también unilaterales o alternantes, en función de si el ojo fijador o director es siempre el mismo o no.

Existe una línea difusa de separación entre estrabismos manifiestos y heteroforias, y son los estrabismos intermitentes. Son clásicas las altas exoforias compensadas que desembocan en desviación manifiesta en momentos de debilidad, o en algunas distancias de fijación.

Las heteroforias pueden definirse como desviaciones compensadas. Esta condición visual es la normalidad de un sistema visual sano. Es decir, la heteroforia es fisiológica. Si no es manifiesta o sintomatogénica, es porque existen las reservas fusionales, que se encargan de compensar la desviación. Ahora bien, si el valor de heteroforia es alto, o bien si las reservas son bajas, es cuando puede producir sintomatología y convertirse en un problema visual.

Fisiológicamente, el valor de la heteroforia depende de la distancia de fijación, y esto es debido a la conocida sinergia acomodación-convergencia. Esta caracterísica del sistema visual hace que ambos mecanismos, el acomodativo y el vergente, se hallen ligados más o menos fuertemente. Es decir, una cantidad de acomodación arrastra una cantidad de convergencia. Esto puede cuantificarse en el conocido valor AC/A. Si a una distancia fija medimos el cambio en la foria que produce la interposición de una lente de +1.00 dp, obtendremos la divergencia activada por la relajación de una dioptria de acomodación.

Existen muchos test para medir el valor de foria. Sin embargo, hay que tener presente que este valor no es un número fijo, por el contrario, puede modificarse en función de algunos factores. Por ejemplo, un paciente puede tener un valor de exoforia determinado antes de una sesión de terapia de vergencias, y otro distinto al final. Por lo tanto, esta medida ha de realizarse en determinadas condiciones, repetirla varias veces, y anotar la media de unos valores que no han de considerarse fijos. Considérense pues normales diferencias en las medidas de heteroforias de varias dioptrias prismáticas.

Una vez obtenido el valor fórico, éste ha de considerarse en función de: primero, sintomatología visual, y segundo, reservas fusionales. Por ejemplo, en una insuficiencia de convergencia clásica, el paciente tiene dificultades para mantener la visión binocular en cerca. Los hallazgos típicos serían: PPC alejado, heteroforia media o alta y reserva fusional insuficiente para compensar el grado de heteroforia. Clásicamente se ha dicho que la reserva fusional ha de ser el doble del valor fórico, sin embargo, en presencia de sintomatología visual en visión próxima, es más práctico considerar los tres factores. Es decir, puede ser que las reservas sean las justas o muy próximas a las demandadas por la regla del doble de la reserva, pero si el PPC es alejado, la insuficiencia de convergencia es casi segura. Por el contrario, existen casos de reservas por debajo de la regla, y estos pacientes no manifiestan síntomas. Por lo tanto, es importante no ceñirse estrictamente a las reglas, sino considerar al paciente en globalmente. Es decir, el conjunto formado por el paciente, sus síntomas y los hallazgos clínicos forman una ecuación cuyo resultado, el diagnóstico, ha de ser la consecuencia de la ponderación de todas las variables.

Los síndromes de heteroforia se agrupan en cuatro condiciones: insuficiencia de convergencia, exceso de convergencia, exceso de divergencia e insuficiencia de divergencia.

(Continuará)